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违规行驶受伤 医保能否报销?


绘图:吴文锋
绘图:吴文锋

  南方日报讯 (记者/钱小敏)春节前后,市慈善总会接到5起交通事故损害救助申请。其中,有因违规行驶受伤、医疗费用不能报销、生活极度困难者。“对于这部分困难群众,医保能否提供一定比例的报销?一个人受伤,拖累的是一个家庭,仅靠社会救助难以支持。”市慈善总会副会长曾焕添说。

  “顶梁柱”瘫痪幼儿弱妻生活无依

  胡伟权,32岁,惠城区水口街道居民。2013年10月18日,胡伟权在晚班回家途中遭遇车祸,造成高位瘫痪。由于是自身危险驾驶,合作医疗没有报销,共花去住院费近10万元,其妻黄小媚从亲友处东拼西凑借钱,但仍欠3万元无法支付。

  胡伟权有3个孩子,最大的10岁,最小的4岁,排行第二的儿子天生失聪且患有心脏病,申请了残疾证。多年来,胡伟权的妻子黄小媚忙着在家里照顾小孩,一家人的开销重担落在胡伟权的肩上。

  胡伟权从事水电安装工作的所得,就是这个五口之家的主要经济来源。车祸后,这个家庭的“顶梁柱”倒塌,家庭经济陷入困境。为了丈夫的后续治疗,黄小媚四处奔走。

  在2013年的低保户年审中,水口街道办将其确定为低保户,提供日常性救助。但低保救济对于胡伟权的医疗费用而言,是杯水车薪。黄小媚又向市慈善总会提出临时救济申请,并获得5000元的救济金。

  因交通事故而陷入困境的家庭不在少数。在农村,丈夫通常是家庭主要经济来源,妻子则负责照顾子女。一旦丈夫发生车祸,这个家庭将陷入悲观与绝望中。

  “部分情况下,车祸是由于司机自己的过错造成,对这种过错造成的伤害,医保不报销医疗费用。在以前,这主要是考虑每个人为自己的过错负责,对人们的行为有警示作用。但现在,医保基金相对充足,而且事情已经发生,如果不予报销,这些家庭将苦苦挣扎。因此,能否在一定比例内予以报销?这样,既能起到警示作用,也能解燃眉之急。”曾焕添建议。

  各级规定不一,适用不便

  对于己方过错而产生的医疗费用,是否可以报销?

  根据2013年颁布的《社保法》,因己方过错产生的医疗费用,并未被排除在医保支付范围外。《社保法》第三十条规定,应当从工伤保险和讯放心保)基金中支付的、第三人负担的、公共卫生负担的以及境外就医的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。

  早在2003年,广东省人社厅作出的《关于交通事故医疗费用支付办法的复函》规定,交通事故被伤害方参加基本医疗保险,因交通意外损伤进行的抢救和创伤治疗的医疗费用,如果是己方责任(含全部、部分责任)的,由基本医疗保险基金按基本医疗保险的规定予以支付。据此,胡伟权的医疗费用应当能够获得支持。

  然而,2011年开始实施的《惠州市社会基本医疗保险办法》,作出了与上述规定完全不同的规定。该办法第三十条规定:因驾驶机动车辆(含轻便摩托车、电动车,不含电动自行车)造成意外伤害时发生的医疗费用,医保基金不予支付。不予支付的范围极度扩大。

  惠州市人社局工作人员介绍,目前对于交通事故受伤的,当不属于第三方责任时,是否属于医保报销范围,需要作出调查,以便最终确定。有的情况下,伤者可以获得报销。这样做的依据是2010年广东省人社部门的一个文件。

  可见,目前国家及省市各级规定存在相互矛盾之处,基层人社部门有时难免陷入怎么适用的矛盾中。“我们希望有更明确的、更一致的规定,来指引我们的具体工作,以便居民得到更充分的保障。”市人社局医保科科长刘刚说。

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